跨年,对所有人来说都是个辞旧迎新的日子,对生命时报记者张彤来说,这个跨年又多了一层含义——因为一场疾病,从一个“有胆的人”变成了一个“没胆的人”。出于职业习惯,她没有仅仅把自己作为一个病人看待,更以一个观察者的身份记录了治疗的前前后后,并通过与医生的交流把胆囊炎、胆结石的科普知识进行了梳理,与大家分享这段奇特的“跨年”经历。2018年11月中旬的一个晚上,一顿大餐之后,吃得饱饱的我还不忘打包了自己爱吃的菜,美其名曰这是对美食应有的尊重。回到家,美食并没有回馈它的尊重,胃里痛如刀割。疼痛的部位严格描述应是中上腹,但是人们,包括我自己,都习惯性地叫它“胃痛”,况且以前反酸、打嗝等症状也是常有的事。单位的事情一忙起来,胃总是用它特有的方式敲打我要放松,可人在江湖身不由己哇,同事之间也是达喜、摩罗丹啥的传来传去地吃。这次的疼不同以往,不同凡响。含上达喜,没用;吃洛赛克,不行;然后就是吐,先是晚饭一点没剩,全白吃了;就这样也不放过我,直到最终吐出的都是苦水,嗓子烧灼般地疼,这腹痛才告一段落。痛完了,睡一觉,第二天跟没事人似的。就这样,一个月的时间里前前后后犯了四五次,后来我才知道,有的人一辈子所谓的“胃痛”,其实都是胆囊惹的祸。痛下决心其实11月初我查体就发现了胆囊炎和多发性胆结石,胆囊壁增厚且毛糙,最大的结石已经有1.4厘米了。我总是暗示自己,“没啥症状,先观察吧。”问过几个做过胆囊手术的人,一个说不清当初怎么疼的,问了白问;另一个劝我,“能不切尽量不切吧,我切了以后就长肝囊肿了。”我也咨询过北京友谊医院副院长、国家消化系统疾病临床医学研究中心普外分中心主任张忠涛教授,他根据我的病史和检查,建议我接受胆囊切除手术,而且明确告诉我,那位病友的肝囊肿跟切胆囊没有关系。可我心怀侥幸,万一不是胆绞痛呢。临近年底,疼得最厉害的一次终于还是来到了。这次真的没吃撑着,也没吃油腻的东西,可真真体会到了绞痛的滋味,带着后背酸痛,浑身冒汗,怎么变换姿势都不能缓解。最后人抱着马桶,吐得地老天荒,一晚上就差住在厕所里了。我终于理解“痛下决心”的内涵了。人真是不到黄河不死心,不见棺材不落泪啊!听医生的话,把这个病根切掉!刨根问底首都医科大学附属北京友谊医院是北京市属三甲医院,国家消化系统疾病临床医学研究中心,普外科更是他们家的王牌之一,在全国都是名列前茅的。张忠涛教授作为该院普外科的学科带头人,近年来在消化外科、腹腔镜肿瘤切除治疗及减重手术等领域造诣颇深。年底恰逢友谊医院通州院区试运行,12月22日开业,24日我就住进来了。全新的病房,全新的病床,全新的床单被套,连医生的白大衣都是新的,白得发亮。医生护士特别和善,对每个病人都呵护备至。有什么问题,他们都会积极地帮你解决。术前医生跟病人和家属谈话。听上去像一次采访。问“胆结石是怎么得的?”答“胆囊结石的病因是复杂多样的,具体机制现在尚不明确,但根据研究,与一些因素有关,比如不按时吃早餐、肥胖超重、脂肪吃得过多、遗传因素等。”“首先你要了解,有问题的不是石头,而是你的胆囊,因此只盯着石头,忽略胆囊这个病根,往往治标不治本。目前看保胆治疗结果都不太满意,比如药物溶石、保胆取石等方法,适应证较窄,有效率低,更主要的是复发率太高,并且容易给后续治疗带来麻烦;而体外碎石如果操作不当,胆囊的结石可能进入胆总管,若不能排入肠道,有可能引起梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重后果。”问“胆囊切了以后有什么后遗症吗?能吃荤吗?”“胆囊切除之后,正常情况下并不会影响我们继续做一个‘吃货’,因为胆汁并不是胆囊产生的,而是肝脏产生和分泌的,胆囊只是负责浓缩和储存胆汁的地方。胆囊切除之后,肝脏分泌胆汁的功能不受影响,并且胆管会代偿性地扩张一些,起到一定的储存作用,所以对正常饮食的影响不大。当然,胆囊手术之后要有一个适应的过程,从清淡饮食开始逐渐增加进食量,尝试摄入含脂肪的食物。一般情况下,一周之后就不用特别限制饮食,基本可恢复正常。当然这里说的是健康饮食啊,胡吃海塞肯定是不行的。还有一点得让你知道,最开始摄入脂肪的时候,有的病人会出现腹泻,随着时间的推移,大部分病人这个症状会逐渐消失。”医生最后对我说:“既然是手术,都有一定的手术风险,比如术中出血、胆漏、胆管损伤、麻醉意外等。这点病人和家属需要知晓。当然,这种手术已经非常成熟了,尤其是现在绝大多数都是进行微创手术,手术切除胆囊后,肚皮上只留下几个不超过1厘米的小瘢痕。这在普外科是非常成熟的手术,虽然我不敢保证绝对没有风险,但咱们的术者也是富有经验的医生,出现意外的几率是极低的,手术安全性是值得信赖的。如果你不是近期发作太频繁,我们医院绝大多数慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的病人都是门诊接受评估后,预约日间手术,即上午手术、下午出院。”明白,签字画押。我就不要杞人忧天了,要相信医生,相信科学。准备手术手术前一天,麻醉医生来看我,告诉我麻醉方式是全麻,仔细询问是否有假牙,这是避免在气管插管的时候假牙脱落造成窒息;询问身体里是否有植入物,比如钢板、钢钉、起搏器等,是因为担心术中的电传导影响起搏器,或者脊椎内的金属影响麻醉方式;还有对什么药物过敏,等等。管床大夫则来问问有什么不舒服,临走前用笔在我胆囊的位置画了个标记。现在全麻在国内大医院应用得很普遍了,这跟药物和技术的进步关系很大,舒适度和安全性都是很高的。不仅仅是手术,现在无痛胃镜、无痛肠镜都使用全麻,病人睡一觉起来就完事了。全麻的时候都需要建立人工呼吸通道,以免术中出现呼吸障碍,到那时候再插管就来不及了。以往只是气管插管,现在还有喉罩,更加舒适。当然,插管是在麻醉之后进行的,人清醒的时候可没法插。晚上8点,护士来给我灌肠,目的是把肠道清理一下,因为次日做腹腔镜先要往肚子里打气形成气腹,如果肠道里东西太多是不行的。之后护士嘱咐,夜里12点之后不能再吃任何东西,凌晨4点之后不能喝水,然后给了我两片安定。我平时脑袋挨枕头就着,心想不用吃那么多吧,只吃了一片,结果夜里还真没睡好,看来人不能对自己的实力估计过高。手术日早上,北京的气温骤降,屋外零下十几度的严寒,病房里却温暖如春。张忠涛教授来看我,笑着鼓励我不要紧张,“你就负责睡觉,操心的事情我们来,放心吧。”睡了一觉去手术室是躺在病床上推着去的,尽管我自己能走,估计是怕我走丢了。进到手术室,印象最深的是护士、麻醉医师、医师轮番问你叫什么,什么病,做什么手术,估计问了七八遍,目的应该是“验明正身”吧,免得做错了人。左手上会扎一个方便长期输液的留置针头,这个针头是塑料的,比钢针粗且长,扎的时候挺疼的,都是以防万一吧。右上臂绑的是测血压的绑带,前胸会贴几个电极片,手指上套个夹子,连接到监护仪上,显示心跳、血压、脉搏等生命体征的。接着护士把一个面罩扣到我口鼻上,“这是吸氧用的啊。”各种仪器滴滴、嘟嘟此起彼伏地响着,有点奏鸣曲的感觉。一会麻醉医师说,开始打麻药了啊,你就睡一觉吧。左手有股暖流涌入,几秒钟后天花板上的无影灯开始变成双影,然后就什么都不知道了。再后来就是有人叫我的名字,“醒醒,别睡了。”我努力睁开眼,想说话,就是觉得嘴连带四周都不听使唤,不知道是不是喉罩给撑的。人清醒了,就可以送回病房了。没回术前住的病房,进的是术后监护病房,凡是做完手术的都先到这屋。这里有护士和在医院备案的护工全天候护理,不用亲属陪床,很专业,大大减轻了家属的压力。话说夜里护工师傅帮着倒水、支床、盯点滴、扶着上厕所,还是很尽心尽责的。脑子清醒了第一件事是想看看切下来的胆囊啥样。术中医生都会拿给在外等候的家属看,我特意叮嘱老公拍下来。照片上没切开的胆囊像个粉红的口袋,医生说水肿很明显,早就该做手术了;切开来里面黑乎乎一片,泥沙样的结石布满了整个胆囊,最大的那个呈长条状,基本上快堵住胆管了。大家都有种人赃俱获的满足感。麻药的劲儿过去了,肚子上打的几个孔开始疼。我数了数,3个,分别在中上腹偏右点、右胁部和肚脐。他们会专门给各个切口预防性地注射局麻药物,尽量减少术后切口疼痛。常规腹腔镜是三四个孔,张忠涛教授在国内首开了单孔腹腔镜的先河,就是只在肚脐那开一个孔,这种术式需要一定的适应证,患者对外观往往有特别的要求。咱又不想当模特,就走寻常路吧。张忠涛教授说,现在胆囊手术已经是普外科最成熟且最常规的手术,“在床位如此紧张的情况下,利用日间病房和普通病房,光是北京友谊医院西城院区每年就要完成1000余台的胆囊切除。”我上午10点进手术室,12点回到病房,其实真正切胆囊的时间也就十几分钟。躺了6个小时,点滴打完,慢慢起身,下地,然后溜达。还没做手术的病友都惊讶地看着我,“你都能走路啦!”就这样,又一个没胆的人诞生了。胆囊,我把它彻底留在了2018年;不健康的生活方式,你也留在2018吧!内容来源:生命时报客户端
困难胆囊切除方法困难胆囊定义为局部急性炎症重或者因慢性炎症导致胆囊三角辨识不清,解剖困难者。次全胆囊切除术(subtotal cholecystectomy)1898年Hans Kehr通过切除胆囊后壁最坚硬的部分,以及靠近胆囊管附近的胆囊组织,然后将剩余胆囊缝合来完成了一例急性化脓性胆囊炎的手术,尽管术后发生了胆漏和胆囊床出血,但是这项技术成为次全胆囊切除术的雏形。经过众多学者的改进,于1985年由Bornman和Terblanche首次正式定名次全胆囊切除术。并经过大量临床实践,发展成开窗法胆囊次全切除术(subtotal fenestrating cholecystectomy)和重建法胆囊次全切除术(subtotal re-constituting cholecystectomy)两种方式。需要澄清的是,次全胆囊切除术和部分胆囊切除术(subtotal vs partial cholecystectomy)的区别。从术语学角度,partial指切除部分器官,subtotal 指切除近乎全部器官;partial切除范围比subtotal小,如胃大部分切除术和胃次全切除术。从胆囊切除术的角度,部分胆囊切除术不是一个标准术式。需要强调的是,开窗法胆囊次全切除术应当避免术后胆漏,重建法胆囊次全切除术应当避免胆囊残留,进而导致结石复发。漏斗技术(又称胆囊颈技术,infundibular-cystic technique)游离胆囊三角前、后,向胆囊追溯,当看到逐渐膨大,形如漏斗样的胆囊壶腹部即可识别胆囊管。但是,在一些病例,当肝总管由于炎症粘连于胆囊管的后面,在提起胆囊Hartman袋部位时,极易将肝总管连同胆囊管一并切断,称为“假漏斗”。逆行胆囊切除(retrograde LC)其又称底部优先技术(fundus-first approach),是从胆囊底部开始游离胆囊床,最后处理胆囊三角。这项技术在临床使用广泛,但是需要指出的是,这种方法容易造成包括右肝动脉和门静脉右支的损伤。最好使用四孔法,由助手支撑肝脏,以保证安全。解剖学标志(anatomic landmarks)指术中充分游离肝门,将重要解剖学标志予以显露确认后行胆囊切除术,现在发展为3种方法:鲁维埃沟(Rouviere's sulcus):从以Rouviere's沟为标志的“安全三角”区开始分离,该处一般无重要结构,且多数人(90%)此标志位置较为恒定。在切开“安全三角”区的浆膜后,于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离,其间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开,即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”,即已经避开所有的肝门部胆管。董家鸿院士将这一技术总结为“导航原则”,对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值【图2】。图2 基于鲁维埃沟(Rouviere's sulcus)的导航原则夏洛特淋巴结(Calot's node):是指分别先沿胆囊和胆囊床结合线上线游离胆囊,在胆囊三角寻找到Calot's node,在淋巴结的右侧离断胆囊动脉和胆囊管。B-SAFE法则:由Sutherland F于2017年总结提出,B是bile duct,胆管;S是鲁维埃沟,sulcus of Rouviere;A是hepatic artery,肝动脉;F是umbilical fissure,脐裂;E,是enteric/duodenum,小肠/十二指肠。这种方法在理论上是最为安全的,但是在实际操作中非常困难,而且在游离的过程中,可能会导致相关结构损伤。手术经验与有关问题讨论关于Calot三角处理:认真辨别、仔细分离Calot三角区内胆囊管,胆囊动脉及肝外胆管的解剖关系,是预防肝外胆管损伤严重并发症的重要措施。认真解剖胆囊管和胆囊动脉:慢性萎缩性胆囊炎,使Calot三角形成炎症水肿,组织粘连,使胆囊管与胆总管粘连或扭曲,呈S型致使胆囊管与胆囊壶腹部有致密性粘连,难以辨别其正常的解剖关系。分离粘连时应紧靠胆囊壶腹部,采用钝性分离法,不要轻易切断管状组织,以免误伤胆管和血管。肥胖病人在Calot三角多有脂肪堆积,影响术野,此时应紧靠胆囊壶腹部仔细分离切割浆膜及纤维结缔组织,找到胆囊颈部变细部分,再沿胆囊管向胆总管方向继续延伸,然后沿胆囊壁向Calot三角分离,以显露胆囊动脉,并将动脉双重夹闭。若胆囊管和胆囊动脉粘连紧密可一并钳夹。在分离胆囊床时如遇到出血不应盲目钳夹止血。胆囊管的显露应先从表浅的浆膜和纤维结缔组织开始,再分离胆囊管下面和胆囊壶腹部之间的三角,由此分开胆囊管后下方与胆总管之间的结缔组织,这样可分清胆囊管与壶腹部交界部位。对胆囊Calot三角粘连致密、难以解剖者,可先从胆囊底部逆行切除胆囊,逐渐解剖粘连的胆囊管。离断胆囊管时不要剪过头,以免误伤后方的胆囊动脉导致出血。提高预防肝外胆管损伤的认识:由于慢性胆囊炎Calot三角炎性水肿,紧密粘连,术野显露困难,解剖关系不清盲目从事,是导致胆管损伤的重要原因。如何预防肝外胆管损伤是非常重要的。首先是要提高腔镜外科医师对预防胆管损伤的警惕性。LC术野不清、分离困难,切不能盲目电灼止血,以防胆管损伤。对LC术中出血不止严重粘连或解剖关系不清,胆囊管和胆囊动脉结构异常的病人,应考虑中转手术。对怀疑胆管损伤的病人应作术中胆道造影,以进一步证实胆管损伤部位和程度。要有训练有素的腹腔镜医师做LC手术,严格按操作规程进行,认清胆囊壶腹部和胆囊管的关系是避免胆管损伤的关键。由于向右外侧用力牵引胆囊充分暴露胆囊Calot三角,可能将胆总管和肝总管牵拉成角,胆囊管与胆总管本应有的角度又消失,将它们拉成平行或直线关系,易造成错觉,误将胆总管当成胆囊管而钳夹剪断,所以要辨清“三管-壶腹部”的解剖关系非常重要。
内容来自于uptodate数据库,可以说是最好的一个循证医学数据库——所有的结论都是有足够的证据,所以实用可信。个人认为,如果讲科普还是要讲来源,这个来源没有问题。胆囊结石的危险因素,就是病因学。科普一下肝脏和胆囊位置,肝脏大概有3斤,在上腹部,基本都在肋弓后方保护起来了,绝大部分在右侧,一小部分在左侧。所谓肝胆相照,胆囊和肝脏贴着,在右上腹,肋弓下腹直肌外缘。(门诊调查,99%老百姓都不知道这些)一、年龄与性别女性的胆囊结石发生率始终高于男性,50岁以前是男性的2-3倍,50岁以后不到男性的2倍。遗传因素也很重要,主要是一级亲属,父母,子女,亲兄弟姐妹。尤其是女性患者,如果你的一级亲属有结石,你可能有一定的因素是遗传的结石二、怀孕与糖尿病怀孕会有胆汁成分变化,怀孕会有较大的体重波动,怀孕会有雌激素增多(口服避孕药也是危险因素之一),所以有的女性怀孕后结石更大、更容易发作,有的女性生完孩子以后进展更快。糖尿病是独立危险因素,具体可能与代谢相关的因子有关,糖尿病患者胆囊结石更易感染发炎,炎症也更为严重,尤其是女性糖尿病患者,更应该积极处理。妈妈的确承担了更多!三、脂代谢异常即高脂血症,很多人会问到异常的血脂化验都是什么意思,总体来说胆固醇和低密度脂蛋白都是不好的,如果还伴有高血糖和肥胖超重,那就是心脑血管疾病的危险因素了,可能需要药物干预高密度脂蛋白是保护性的好多保健品可能会打着血脂相关的旗号做营销宣传,都是商业行为。有高危因素应该去医院看,因为心脑事件的后果比较严重,而二级预防的药物也不能随便吃。还有一种情况就是血脂偏高,但是没有肥胖没有高血压高尿酸,这可能与胎儿婴儿时期的状态有关。胎儿婴儿时期高脂摄入,成年后会表现为高血脂,这是降脂药物不能改善的,也不会增加危险度。另外肥胖也是胆囊结石的危险因素,应该知道身体指数这个概念,即BMI,体重kg除以身高m的平方,24以上就需要注意了四、体重快速下降可能因为主动减肥,或者做减重手术,会增加胆囊结石的发生率,具体原因不详,可能是胆汁成分改变所致。除了减重手术,有些女性在产后积极减肥,还有厌食症也会有结石发生临床看短期内体重增加的患者,也是容易有结石,或者结石基础上发作炎症北京友谊医院减重与代谢外科是国内最大的减重手术中心,有最全的手术方式可选,如果有结石可以同期行胆囊切除,术后的管理监测也非常完善。身体指数BMI高于28或者合并有2型糖尿病的,减肥困难或者血糖血脂控制困难,甚至有合并症的,可以考虑行减重手术,安全有效。另一个胆结石危险因素就是药物,主要就是口服避孕药和雌激素,还有几种特殊的抗生素等不太常见五、禁食和肠外营养是不是不吃早餐就容易得胆囊结石呢?这是大家所关心的终于有一个吃饭的理由了?其实不然,并没有证据。研究提供的是长期禁食和肠外营养其中Prolonged fasting并不是延长的空腹时间,有些人,尤其是医务工作者,如果没有细看文献,可能会将其翻译为空腹延长——经过加工就成为不吃早餐,因为这样更容易理解,胆汁存了一夜,再不排出来就浓缩成结石了!错特殊的一些疾病长期不能经口进食才容易胆囊结石在此说一些胆囊的功能:肝脏分泌胆汁,经过胆管,大约一半存在胆囊,一半直接流入肠道(胆汁的作用是乳化脂类食物,帮助消化)经口进食后,神经内分泌系统收到信号,通过比如迷走神经、胆囊收缩素等一系列通路,胆囊收缩,将浓缩的存储的胆汁排入肠道。当然这是一个非常复杂的过程,到目前都没有研究的很清楚。总而言之就是胆囊存储浓缩胆汁,并且提供一个生物节律与反馈六、一些容易得胆囊结石的疾病有些疾病状态容易合并胆囊结石,如脊髓损伤,无法活动可能导致胆汁淤积。这一点可以引申一下,不爱运动,是不是也会增加结石风险?还有肝硬化,克罗恩病,高胆红素血症,另外做过结肠切除手术的,也会增加风险今天更想说的一个事情是胆囊与肠道的关系:胆汁被肝脏分泌出来就是要排到肠道的,有一个肝肠循环,所以不存在胆汁腐蚀肠管另外在好久以前一些材料上会说胆囊切除术后会增加结肠癌的风险,这个已经被各种研究证明是没有依据(已经有差不多十年了)临床发现有的病人因为梗阻、黄疸需要把胆汁引出体外,会造成严重的消化道症状和消化不良营养不良需要明确胆汁是肝脏分泌,胆汁很重要正常的胆汁是金黄色,清亮,透明的油质液体有感染、有淤积、有代谢问题的胆汁,可能表现为稠厚、发黑发绿或者有各种渣子杂质以上,希望随大家有所帮助